Ассоциация

анестезиологов-реаниматологов

ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ КОМИТЕТ

Председатель

slik.jpg

Шлык Ирина Владимировна

доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии, заместитель руководителя научно-клинического центра анестезиологии и реаниматология, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И.П.Павлова» Минздрава России.

Члены комитета:

Алексеев Андрей Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор, руководитель ожогового центра Института хирургии имени А.В.Вишневского, президент общероссийской общественной организации «Мир без ожогов».

Власенко Алексей Викторович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом хирургической реанимации ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина Департамента Здравоохранения г. Москвы, профессор кафедры анестезиологии и неотложной медицины РМАПО МЗ РФ.

Колесниченко Анатолий Павлович

доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ИПО ГБОУ ВПО Красноярского ГМУ им.проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ.

Кулабухов Владимир Викторович

руководитель отдела анестезиологии-реанимации Института хирургии имени А.В.Вишневского.

Лекманов Андрей Устинович

доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» МЗ РФ.

Неймарк Михаил Израйлевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» МЗ РФ.

Руднов Владимир Александрович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Уральская государственная медицинская академия».

Степаненко Сергей Михайлович

доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова» МЗ РФ, г. Москва.

Шаповалов Константин Геннадьевич

доктор медицинских наук, доцент, проректор по дополнительному образованию, заведующий кафедрой анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» МЗ РФ.

Задачи и полномочия:

Комитет занимается подготовкой предложений по вопросам, связанным с совершенствованием системы анестезиологической и реаниматологической помощи, качеством ее оказания и оплатой анестезиолого-реаниматологических услуг.
Для достижения этой цели организационно-экономический комитет вправе:
- участвовать в разработке комплексных программ развития системы здравоохранения и подготовке предложений по совершенствованию подходов к организации анестезиолого-реаниматологической помощи;
- проводить экспертную оценку соответствия руководящих документов потребностям ежедневной практической работы;
- взаимодействовать с должностными лицами государственных и негосударственных структур по вопросам организации, экономики и стандартизации в области здравоохранения;
- приглашать на свои заседания членов Координационного совета, руководителей и членов других комитетов (комиссий, советов) Ассоциации для обсуждения вопросов, касающихся данного направления деятельности Ассоциации.

Направления работы:

- экспертная работа по формированию подгрупп пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии различного уровня в условиях отделений анестезиологии-реанимации (реанимации и интенсивной терапии);
- экспертная разработка универсальных критериев отнесения пациентов (взрослых и детей) к подгруппам, в рамках утвержденных КСГ, отражающих необходимость дифференцированного подхода к оплате лечения с учетом тяжести состояния пациентов и трудоемкости их лечения в ОРИТ;
- подготовка предложений по расширению номенклатуры медицинских услуг, оказываемых в процессе интенсивной терапии и реанимации, с выделением перечня КСГ-образующих технологий, требующих дополнительной оплаты. Унификация критериев использования КСГ-образующих анестезиолого-реаниматологических технологий, стандартизация показаний и методик их применения на территории Российской Федерации;
- подготовка порядка использования тарифов с учетом выделения «реанимационных» подгрупп в рамках КСГ на территории Российской Федерации.

Результаты работы:

Клинико-статистические группы (КСГ)

C 2013 г. в России начался поэтапный переход на новую систему оплаты медицинских услуг, оказанных в стационарных условиях, с использованием модели клинико-статистических групп (КСГ). Чем отличается данная модель финансирования от других, существующих и использовавшихся ранее, когда оплату осуществляли по смете, за конкретную услугу, за койко-день, за пролеченного больного, за реализованный медико-экономический стандарт? Какие преимущества и недостатки она несет?
Суть системы заключается в том, что оплата производится не с учетом конкретных оказанных услуг, а исходя из средней стоимости затрат, которая определяется размером базовой ставки (зависит от объемов финансирования и интенсивности работы региона), установленной при обсчете «законченных случаев» с одинаковыми заболеваниями и оказываемой помощью, позволяющих отнести их к однотипным «клинико-статистическим группам», а также коэффициентов затратоемкости. Чтобы избежать «уравниловки» учреждений с разным характером работы, учесть региональные особенности, применяются поправочные коэффициенты (управленческий коэффициент и коэффициент уровня оказания медицинской помощи): прил. 1. Однако затраты на лечение наиболее тяжелого контингента больных и пострадавших реанимационного профиля при этом остались отдельно неучтенными, они растворены в модели КСГ по нозологии или виду оперативного вмешательства.
К преимуществам такого подхода можно отнести: возможность более эффективно использовать материальные средства лечебного учреждения, а также стимулирование к использованию новых технологий, приводящих к сокращению сроков лечения в стационаре.
Недостатком его является усреднение стоимости «законченного случая», независимо от затраченных усилий и ресурсов при лечении пациента. Такой подход подталкивает учреждения к тому, чтобы увеличивать прием пациентов, ожидаемые затраты на лечение которых ниже, чем величина оплаты по КСГ, и, соответственно, избегать госпитализировать больных с большой вероятностью осложненного течения и ожидаемые затраты на лечение которых выше, чем тариф по КСГ. Возникает также риск снижения качества медицинской помощи за счет уменьшения числа оказываемых медицинских услуг, если лечение пациента не укладывается в стоимость КСГ. Понятно, что в такой ситуации анестезиолого-реаниматологическое направление, как весьма материалоемкое, попадает в сложное положение из-за того, что является затратным и не приносящим прямого дохода. Соответственно, возникает опасность недофинансирования учреждений, в которых велика доля тяжелобольных, компенсация затрат на лечение которых производится из фондов ОМС (прежде всего «скоропомощные»). Моделирование работы учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, выполненное Санкт-Петербургским территориальным фондом обязательного медицинского страхования, эту опасность подтвердило. Оказалось, что при переходе к новой системе оплаты вместо существовавшей до этого оплаты на основании медико-экономических стандартов, отклонение от фактического объема финансового обеспечения в городских медицинских организациях (МО) составило от -92,8% до + 108,3%, причем в наиболее выигрышном положении оказались учреждения с малым объемом работы, которые не вовлечены в систему скорой помощи. Это дало основание руководству Фонда обратиться к специалистам СПбГМУ им. И.П.Павлова с предложением найти варианты улучшения ситуации. Так как данная проблема являлась типичной не только для Санкт-Петербурга, но и страны, была сформирована группа экспертов из разных городов, которая приступила к работе.
При тесном взаимодействии с Санкт-Петербургским ТФОМС была начата проработка разных вариантов совершенствования данной системы. При этом вероятность создания специализированных «реанимационных» КСГ сразу признана ничтожной, исходя из того, что работа над формированием перечня КСГ (к 2017 году их сформировано 315), проводимая Федеральным ФОМСом и ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи», была только что завершена. Поэтому поиск вариантов должен был проводиться в рамках уже сформированных клинико-статистических групп.
Наиболее оптимальным был признан подход, предусматривавший создание «реанимационных» подгрупп в рамках уже имеющихся КСГ. Для этого экспертами были выделены 118 КСГ, где такие подгруппы могли быть сформированы (прил. 2). В основу была положена трехуровневая система интенсивной терапии, широко используемая в странах Европы, и которую в разных модификациях пытаются использовать некоторые специалисты и в нашей стране (Ю.С.Полушин, А.Л.Левит). Первый ее уровень (базовый) предполагает необходимость мониторинга и минимальной поддержки только одной функциональной системы; второй (промежуточной) - необходимость мониторинга и минимальную поддержку не менее двух функциональных систем; третий уровень (максимальный) необходим при высоком риске развития множественной органной дисфункции или ее наличии. Для отнесения пациентов к той или иной «реанимационной» подгруппе, характеризующейся различным содержанием интенсивной терапии, определяемым состоянием пациента, были предложены соответствующие критерии тяжести и сформулирован перечень медицинских услуг, обязательных для выполнения. При этом потребовалось дополнить существующую номенклатуру медицинских услуг, современными медицинскими технологиями, использующимися в анестезиологии-реаниматологии (прил. 3).
В качестве критериев, характеризующих тяжесть состояния пациентов, экспертами была выбрана шкала SOFA, а для пациентов, отнесенных к КСГ «Оперативное вмешательство» - ASA. Критерии отнесения к подгруппам приведены в прил. 4.
Подобный подход был апробирован в 4-м квартале 2016 г в Санкт-Петербурге, когда СПбТФОМС обязал учреждения одновременно выставлять счета на оплату по действующей, и по новой системе. В ходе моделирования было выделено в общей сложности 261 КСГ с различными подгруппам: 92 подгруппы, где реанимация не требуется, 106 с одной «реанимационной подгруппой и 62 с несколькими «реанимационными» подгруппами с учетом уровней интенсивной терапии. Произведен расчет весовых коэффициентов затратоемкости для подгрупп, пересчет объемов финансового обеспечения с учетом сформированных подгрупп, проведен анализ рисков отклонения расчетного уровня финансирования от фактического. Предварительные итоги моделирования показали, что подобный подход позволяет «сгладить» неравномерность распределения денежных средств среди ЛПУ и улучшить финансирование медицинских организаций, замыкающих на себя поток наиболее тяжелого контингента больных и пострадавших. Результаты этой работы руководителями СПбТФОМС представлены в Федеральный ФОМС, и есть основания полагать, что разработанный подход будет использован в СПб при переходе на оплату по системе КСГ с января 2018 г.
Можно констатировать завершение первого этапа работы, позволяющего видеть конкретный практический результат, полученный в рамках пока одного территориального образования федерального уровня. Задачи ближайшего времени – работать над распространением этого опыта в других регионах, поскольку он может быть реализован на уровне любых региональных фондов ОМС по их инициативе; добиться внесения изменений в методические рекомендации Минздрава РФ о способе оплаты медицинской помощи на основе клинико-статистических групп заболеваний из средств ОМС, продолжить участие в реформировании системы медицинской помощи, проводимом Министерством здравоохранения.